明年南昌市职工医保门诊费用纳入支付范围 因门诊发生费用将可报销

市民在医院自助终端上办理业务

门诊待遇提高、就医购药便利、医保账户“家庭共享”……日前，我市出台《南昌市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(以下简称《细则》)，明确明年1月1日起，南昌市职工医保普通门诊费用正式纳入统筹基金支付范围。这意味着，职工医保参保人员因普通门诊发生的费用将可报销。

医保个人账户允许家庭成员共济使用

普通门诊共济，是指职工医保参保人员的普通门诊费，以前主要通过个人账户的方式来保障，现在可以通过统筹基金来报销。

“这次医保改革的核心就是从原来普通门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。” 南昌市医保局待遇保障科科长吴小兵介绍说，过去，基本医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高，门诊费用除了“门诊特殊慢病”的特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他的普通门诊医疗费用都只能通过个人账户支付。

“为进一步加大医疗报销的覆盖面，增强医保基金共济保障功能，提升医保基金使用效率，在经过调研测算并征求意见后，我们出台了此《细则》。”吴小兵说，共济保障改革的明显特征是，原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用，把大家的钱放在一起，给发生风险事件(疾病)的人用，共同抵御疾病风险。

明年1月1日起，职工普通门诊共济将覆盖我市职工医保全体参保人员，在普通门诊待遇方面，一个自然年度内，职工医保普通门诊统筹的起付线为600元;政策范围内医疗费用支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%，年度最高支付限额为1800元。退休人员的支付比例提高5个百分点，最高支付限额提高至2000元。

同时，个人账户使用范围也扩大到了参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。职工医保普通门诊及门诊特殊慢病就医购药也将更加便利，刷卡就医购药即时结算将逐步扩大到全国范围内相关定点医疗机构。

值得一提的是，单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金;在职职工(含灵活就业人员)个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，定额为改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

据了解，我市实施职工医保门诊共济保障改革后，将增加职工医保普通门诊报销、个人账户家庭共济，同时，有效盘活个人账户沉淀资金，进一步提升职工医保基金使用质效。

减轻患者就医负担，缓解医院床位压力

“在门诊看病拿药也可以使用，这可太好了!”7月21日晚上，新建农商银行前湖支行职工张潇得知门诊费用可报销后，忙着在朋友圈里“分享”。“政策落地后，还可以同家庭成员共济使用，绑定家人医保卡也可以轻松报销，真是一项实实在在帮助老百姓的民生实事。”张潇说。

从女儿那里了解到明年1月1日起，退休职工医保普通门诊费用报销限额为2000元，去年刚退休的南昌市第三医院“老职工”范惠秀立马竖起了大拇指。“如今年纪越来越大，平常需要定期去医院门诊看病拿药，时间一长，医保卡里的钱明显就不够用了，这项政策简直就是‘及时雨’，能帮我省下一笔不少的‘养老金’呢!”范惠秀高兴地说。

那么，新政策实施后，职工医保普通门诊费用具体怎么报销?

吴小兵举了个例子：如我市参保职工(在职)一个自然年度内，在一级定点医疗机构门诊政策范围内，累计花费了3000元，扣除普通门诊统筹的起付线600元，超出的2400元可以按60%的比例报销，也就是报销1440元。

门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，不仅减轻了参保人门诊医疗费用负担，也对缓解医院床位压力也将起到关键作用。

“许多老年人或多或少有基础疾病，每年都来医院住院检查。有些病情不是特别严重的患者，为了报销更多费用也会选择住院，这在一定程度上增加了医院的床位压力。门诊费用报销政策实施后，可以把医院床位留给更多真正有需要的患者。” 进贤县人民医院医保科副主任刘勇说。(南昌日报记者 蔡欢 邬靓 刘帆 万玲/文 成奔/图)

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