从控血糖到控体重，看糖尿病治疗策略“微调”

■杨珵璨 王兵

中国成年人糖尿病发病率高达11.2%，2型糖尿病占绝大多数，是名副其实的世界第一糖尿病大国。根据权威医学杂志《柳叶刀》的估计，中国三分之一的人口处于糖尿病前期，肥胖则是成年人2型糖尿病最主要的病因和危险因素。教育和预防糖尿病，从向肥胖宣战开始。

3个糖尿病患者有1个来自中国，流行根源是肥胖

根据最新的流行病学研究结果，全球新发的糖尿病患者近1/3来自中国。1980年，中国的的糖尿病发病率是0.82%，其后不到40年的时间发病率翻了10余倍，目前仍在不断增加。与糖尿病大流行同步的是中国人口的肥胖率，2021年《柳叶刀》杂志发表的最新中国肥胖研究数据提示，超过一半的成年人面临超重（体重指数BMI＞24kg/㎡）和肥胖（BMI＞25kg/㎡）问题，成年人平均BMI已经达到了24.4kg/㎡。

拥有东亚人种特有的腹型肥胖和“易糖”体质，中国的肥胖大流行对糖尿病的高发病率起到了巨大的推动作用，与此同时，还带来了高血压、睡眠呼吸暂停、高血脂、痛风、心脑血管疾病等多种慢性疾病的逐年高发，对国民健康造成巨大的影响。

“管住嘴，迈开腿”，远离肥胖，是当下糖尿病最重要的预防手段。

糖尿病并非不可治愈，大幅减轻体重或是治疗核心

在传统观点中糖尿病是需要长期治疗的慢性疾病，只能控制，无法治愈。大多数糖尿病患者在严格控制饮食的同时都需要与降糖药物或胰岛素相伴一生。

2021年美国糖尿病协会发布专家共识，将停止使用药物治疗后至少3月血糖仍能维持正常（糖化血红蛋白＜6.5%）定义为糖尿病缓解，而目前减重手术被认为是维持糖尿病缓解最持久的治疗方法，是摆脱终生服药或注射胰岛素的重要治疗手段。

无独有偶，日前，5位国际著名糖尿病领域专家在《柳叶刀》杂志联合发文，建议将“体重减轻≥15%”作为部分2型糖尿病患者的“初始主要治疗目标”纳入糖尿病的诊疗指南。这一观点一改以往以血糖为中心的管理方法，转而关注糖尿病的上游，提出以体重为中心的治疗策略，有望带来更加广泛和持久的收益。

该建议也立刻获得了欧洲糖尿病研究协会、美国糖尿病协会在内的国际糖尿病组织的积极回应。目前唯一能常规达到体重减轻≥15%效果的仅有减重代谢手术这一种治疗手段，在成为2型糖尿病标准治疗方案的十多年以后，减重手术在糖尿病治疗领域的地位可能再次大幅提升。

减重手术治糖尿病，不止是减肥和降糖

早在2009年，减重代谢手术就进入了美国糖尿病协会《糖尿病临床治疗指南》，2012年权威医学杂志《新英格兰》发布重磅研究成果，提示对于肥胖的2型糖尿病患者，减重手术的治疗效果优于强化降糖药物治疗，随后的2013年《中国2型糖尿病防治指南》开始推荐减重手术指标。2014年中国《肥胖2型糖尿病外科治疗指南》发布，并在2019年更新第二版。目前研究认为，减重代谢手术对胰岛素抵抗的缓解以及对GLP-1和肠道菌群的调解作用将从基本病因层面起到持久的疗效。

随着医学技术的发展，减重代谢手术已经完全微创化，目前国内主要开展的手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除和腹腔镜下胃旁路手术，对肥胖和胰岛功能尚存的糖尿病患者有良好的治疗效果，近年来新近的SADI-S术式（腹腔镜下胃袖状切除联合单吻合口十二指肠回肠转流术）更是肥胖2型糖尿病的“克星”，疗效更佳显著和持久。

肥胖患者从减重手术获得的收益并不仅仅是控制血糖，肥胖患者还常常伴有高血脂、高血压、高尿酸、非酒精性脂肪肝病、睡眠呼吸暂停、心脑血管疾病等代谢相关并发症，减重手术在持久有效减轻体重的同时，已观察到其对肥胖合并的代谢疾病也有良好效果。减重代谢手术是目前唯一能长期有效控制体重及治疗肥胖相关代谢疾病的治疗手段，这已获广泛认可。

（作者为上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科医生）

延伸

怎样的糖尿病患者适合做减重手术？

根据2019年《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》，16-65岁胰岛功能尚存的2型糖尿病患者，BMI＞27.5kg/㎡，推荐接受减重手术治疗。

胰岛功能可以通过在医院抽血化验来评估，一般来说，糖尿病的患病时间越长，胰岛功能损害越大，5年病程以内的2型糖尿病患者，大多数胰岛功能尚存。

对BMI在25-27.5之间的患者，如果糖尿病需要长期药物控制，并且合并高血压、高血脂等其他代谢紊乱，也可以考虑接受减重代谢手术治疗。

男性腰围＞90cm和女性腰围＞85cm，也是减重手术的重要指征之一。

肥胖是成年人2型糖尿病的重要病因，肥胖和2型糖尿病互相促进，加重代谢综合征和多种并发症的发生，严重危害身体健康。远离糖尿病，从控制体重开始，治疗糖尿病，也从控制体重开始！

关键词： 血糖 体重 策略